Arrêté du 13 décembre 1996 portant organisation du scrutin p Art. ANNEXE II

DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DU CONSEIL NATIONAL DES ASTRONOMES ET PHYSICIENS

Scrutin de liste à la représentation proportionnelle

Section d'astronomie

Collège :

Je soussigné (nom de famille) :

Prénoms : Nom marital :

Grade :

Adresse administrative :

Etablissement :

N° , rue

Code postal :

Ville :

Téléphone : , Fax :

Adresse électronique :

Adresse personnelle :

N° , rue

Code postal :

Ville :

Téléphone : ,

déclare faire acte de candidature pour l'élection en vue du renouvellement du Conseil national des astronomes et physiciens, sur la liste :

Collège :

Section :

Fait à , le

Signature